Krankenkassen beraten zu Zahnersatz und Festzuschüssen

Das Bundesgesundheitsministerium rät, sich vor jeder Zahnersatzbehandlung den Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt geben zu lassen und diesen von der Krankenkasse prüfen zu lassen. Die Krankenkassen seien zur Beratung verpflichtet. Sie informieren über die Regelversorgung und prüfen die Kosten für den Zahnersatz. Sie informieren auch über die Höhe der zu erwartenden Festzuschüsse und die verbleibenden Restkosten.

Ein Problem sieht der Bundesverband der Ortskrankenkassen in der späteren Überprüfung der Arztrechnung: Eine routinemäßige Überprüfung der Abrechnungen sei nicht mehr gewährleistet. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erhielten keine Detailinformationen von den Vertragszahnärzten über die tatsächlich mit den Versicherten abgerechneten Leistungen, da der Steigerungssatz der privatärztlichen Gebührenordnung (GOZ) – zum Beispiel 2,3-facher oder 3,5-facher Satz – im Heil- und Kostenplan nicht mehr ausdrücklich ausgewiesen werden muss. Der Steigerungsfaktor für Leistungen, die der Zahnarzt mit dem Patienten privat abrechnet, kann nur noch aus den geschätzten Kosten der geplanten Einzelleistungen herausgerechnet werden.

Regelversorgung

In der Regelversorgung übernimmt die Krankenkasse nach wie vor einen Teil der Kosten in Höhe des Festzuschusses. Den Differenzbetrag trägt der Versicherte selbst. Versicherte sollten daher nichts voreilig unterschreiben und sich in jedem Fall vor ihrer Entscheidung von ihrer Krankenkasse beraten lassen.

Statt prozentualer Zuschüsse gibt es seit Anfang des Jahres Festzuschüsse. Kalkulationsbasis und damit Grundlage zur Bestimmung der Festzuschüsse war die Regelversorgung des vergangenen Jahres. Nach Angaben der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung ist die Kassenleistung für weit über 90 Prozent der Fälle gleich geblieben.

Die Patienten haben durch die Neuregelung mehr Wahlfreiheiten erhalten. Das heißt, der Zuschuss der Krankenkasse orientiert sich nicht mehr an der gewählten Therapie, sondern am festgestellten Befund. Patienten können sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden und erhalten den Festzuschuss.

Mit den Festzuschüssen entscheiden die Versicherten selbst, welche anerkannte Form der zahnmedizinischen Versorgung sie wollen. Wenn sich der Versicherte z. B. für ein Implantat entscheidet, führt das zu höheren Eigenanteilen. Im Vergleich zu der Situation vor der Einführung der Festzuschüsse ist das dennoch eine Verbesserung. Denn zuvor haben die Versicherten dafür nichts erhalten, jetzt erhalten sie den Festzuschuss.

Die bisherigen Härtefallregelungen bleiben erhalten. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen, haben Anspruch auf den doppelten Festzuschuss, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgung tatsächlich entstandenen Kosten. Das bedeutet, sie erhalten die Regelversorgung kostenfrei.

Als geringes Einkommen gelten für das Jahr 2005 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 966 Euro für Alleinstehende. Für Versicherte mit einem Angehörigen gelten 1.328,25 Euro und für jeden weiteren Angehörigen kommen zusätzlich 241,50 Euro hinzu. Darüber hinaus gibt es eine gleitende Härtefallregelung. Sie ermöglicht, dass auch andere Versicherte einen über den Festzuschuss hinausgehenden zusätzlichen Betrag erhalten können. Die Höhe des zusätzlichen Zuschusses hängt von der Einkommenshöhe ab. Versicherte, deren Einkommen über der Zuzahlungsbefreiungsgrenze liegt, müssen bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den ihr eigenes Einkommen die Zuzahlungsbefreiungsgrenze überschreitet. Der Zuschuss kann maximal bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses reichen.

Beispiel: Wer als Alleinstehender 1.100 Euro verdient, liegt 134 Euro über der
Zuzahlungsbefreiungsgrenze (966 Euro) und muss daher für die Regelversorgung maximal 402 Euro (3 x 134 Euro) an Eigenbeteiligung leisten.

Wichtig für alle gesetzlich Versicherten ist eine regelmäßige Zahnvorsorge. Denn wer regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung geht, spart zusätzlich Geld. Die Bonusregelungen bleiben nämlich in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschuss-System angepasst. Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent. Und wer diese für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).

Heil- und Kostenplan

Braucht ein Patient Zahnersatz, ist der behandelnde Zahnarzt verpflichtet, vorab einen Heil- und Kostenplan zu erstellen. Er listet alle voraussichtlichen Kosten und Leistungen auf. Diesen Heil- und Kostenplan reicht der Versicherte zur Prüfung und Genehmigung bei seiner Krankenkasse ein. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt einen Großteil der Kosten für Zahnersatz. Der Festzuschuss entspricht in den meisten Fällen 50 Prozent der Regelleistungen, die für den jeweiligen Befund vorgesehen sind. Durch den Nachweis regelmäßiger Zahnarztbesuche steigt der Kassenanteil auf bis zu 65 Prozent. Die verbleibende Differenz zahlt der Versicherte selbst.

Auch wer Leistungen wünscht, die über die Regelleistungen hinausgehen, muss diese Mehrkosten selbst tragen. Solche Mehrleistungen darf der Zahnarzt über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) wie bei Privatpatienten abrechnen. Durch die GOZ-Steigerungsfaktoren (z. B. 1,8-facher oder 2,3-facher Satz) können diese zahnärztlichen Leistungen im Vergleich zu den Regelleistungen erheblich teurer werden. Deshalb ist es wichtig, dass der Heil- und Kostenplan lückenlos und transparent alle Leistungen und Kosten auflistet. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung vertritt jedoch den Standpunkt, dass im Heil- und Kostenplan nur die voraussichtlichen Kostenanteile für Krankenkasse und Patient, nicht jedoch alle einzelnen Leistungen nach Gebührenziffern und Kosten genannt werden müssen.

Dadurch wäre weder der Krankenkasse noch der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) eine genaue Prüfung der geplanten Leistungen möglich. Laut Gesetz sind die Krankenkassen aber verpflichtet, den Heil- und Kostenplan im Rahmen der Genehmigung insgesamt zu überprüfen. Das Bundesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung hat den Streit jetzt zu Gunsten der Zahnärzte entschieden. Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung wollen dies nicht hinnehmen und drängen im Interesse der Patienten auf eine gesetzliche Neuregelung.